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加入月

事業の種類

特別加入する人数　（※代表者、現場に出る役員）

従業員数

給付基礎日額

※ 16,000円以上の場合は所得証明書が必要になります。

初回振込額
円
4か月目以降の月会費
円
必須 会社名・屋号　
必須 会社名・屋号　フリガナ　
必須 郵便番号　
必須 都道府県　
必須 市区町村　
必須 丁目番地号　
任意 建物名等　
必須 代表者名　
必須 代表者名　フリガナ　
必須 電話番号　
任意 FAX番号　
必須 代表者携帯番号　
必須 メールアドレス　
必須特別加入者1　氏名　
必須特別加入者1　氏名　フリガナ　
必須特別加入者1　生年月日　
＿＿特別加入者1　事業の種類　
必須粉じん作業に通算3年以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか？
必須主に使用する工具を一つお選びください
必須鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主に使用している有機溶剤を一つお選びください
必須特別加入者2　氏名　
必須特別加入者2　氏名　フリガナ　
必須特別加入者2　生年月日　
＿＿特別加入者2　事業の種類　
必須粉じん作業に通算3年以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか？
必須主に使用する工具を一つお選びください
必須鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主に使用している有機溶剤を一つお選びください
必須特別加入者3　氏名　
必須特別加入者3　氏名　フリガナ　
必須特別加入者3　生年月日　
＿＿特別加入者3　事業の種類　
必須粉じん作業に通算3年以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか？
必須主に使用する工具を一つお選びください
必須鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主に使用している有機溶剤を一つお選びください
必須特別加入者4　氏名　
必須特別加入者4　氏名　フリガナ　
必須特別加入者4　生年月日　
＿＿特別加入者4　事業の種類　
必須粉じん作業に通算3年以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか？
必須主に使用する工具を一つお選びください
必須鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主な作業内容を一つお選びください
必須有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか？
必須主に使用している有機溶剤を一つお選びください
必須特別加入者5　氏名　
必須特別加入者5　氏名　フリガナ　
必須特別加入者5　生年月日　
＿＿特別加入者5　事業の種類　
必須粉じん作業に通算3年以上従事していますか？
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必須振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか？
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